FALAR OU NÃO DE MORTE COM UMA CRIANÇA?

Desde pequenos somos afastados da ideia de perder alguém. Culturalmente fazemos isto com as crianças desde muito cedo. Quando aquele peixinho morre e é imediatamente substituído por outro parecido e se possível sem que ela se dê conta que seu animalzinho de estimação não está mais ali. Esta tentativa de proteger a criança é embasada na melhor das intenções, não queremos vê-la sofrer. Certo?

 Porém ao mesmo tempo que fazemos isto não permitimos que a criança conscientize da perda e a elabore de maneira saudável, e sim ao contrário, ela trataacaf21_c959bb554f9e4619916660880db99e52rá de maneira extremamente traumática e frustrante as suas futuras perdas. Perdemos muitas oportunidades de conversar sobre a morte com as crianças. Um momento que deveria ser muito valorizado para trabalhar o tema é o momento em que elas perguntam a respeito. Quando nos deparamos com um passarinho morto na garagem, é um corpo inanimado e elas questionam a respeito.

 Os adultos não respondem aos questionamentos por não julgarem que as crianças são suficientemente capazes compreender, com o intuito de protege-la ou mesmo por se julgar inapto a tratar do tema. Perde-se a oportunidade e minimiza-se o significado que a morte pode ter como força ativa no desenvolvimento cognitivo, emocional e social da criança.

A teoria do Apego.

A teoria do apego nos ajuda a entender a tendência do ser humano de estabelecer fortes laços afetivos com outros, assim como compreender a forte reação emocional que ocorre quando estes laços são ameaçados ou rompidos. Assim podemos entender o impacto da perda sobre uma pessoa e o comportamento humano decorrente desse fato.

 O conceito de Apego diz respeito a qualquer forma de comportamento que resulta em uma pessoa alcançar e manter proximidade com algum outro indivíduo claramente identificado e considerado mais apto a lidar com o mundo. No caso das crianças esta relação é imediatamente estabelecida com os pais e é a eles que elas recorrem para sanar suas dúvidas.

 Este apego pode ser seguro onde o indivíduo se sente confiante de que seus pais estarão disponíveis oferecendo respostas e ajuda caso se depare com alguma situação ameaçadora. Este fato o encoraja a explorar o mundo. O apego pode ser ansioso e ainda evitativo onde a criança não tem nenhuma confiança de que receberá ajuda por parte dos pais quando procura respostas para seus questionamentos. Sente a rejeição como certa e tende a se tornar autossuficiente emocionalmente. Não faz qualquer questionamento, apesar de tê-los.

 Processo de ‘Escultura’ do cérebro.
A arquitetura cerebral geral é geneticamente determinada, mas não há informação sobre como será as interconexões. A forma final do cérebro e seus padrões de conexão serão esculpidos pelas experiências.

 Ao final do segundo trimestre de gestação a maioria do nosso sistema nervoso já está formado. O excesso de sinapses aumenta o repertório de comportamentos que a criança e o adolescente podem adotar. Esta condição se presta à aquisição de novas informações e habilidades sociais. O cérebro se molda ativamente de acordo com as demandas do meio. A partir de certo estágacaf21_f30610cf16ac4816a4c2fb7f51a72126io do desenvolvimento as conexões redundantes são eliminadas para aumentar o desempenho das habilidades adquiridas.

O desenvolvimento cerebral mediante o estresse é um processo de adaptação ambiental baseado em algumas premissas, a ativação do sistema de resposta ao estresse (a exposição precoce a eventos estressantes ativa o sistema de resposta ao estresse e altera a organização molecular para modificar sua sensibilidade). Isso afeta a mielinização, morfologia neuronal, neurogênese e sinaptgênese e pode ser causada pela exposição precoce do sistema nervoso em desenvolvimento aos hormônios relacionados a resposta ao estresse.

 Há consequências duradouras. Uma delas é aumento da tolerância à irritabilidade elétrica dentro dos circuitos do sistema límbico (relacionado a emoção, reduzindo o limiar convulsivo e modulação das reações emocionais). Há aumento do estímulo para a liberação de cortisona mediante a sensação de estresse.  Há redução das consequências neuropsiquiátricas e vulnerabilidades como depressão, transtorno de personalidade, transtorno dissociativo, uso nocivo de substancias psicoativas, distúrbios de aprendizagem para algumas tarefas.

 Como trabalhar o luto infantil?Como ajudar a criança a elaborar suas perdas?

 Primeiramente a comunicação deve ser aberta e segura dentro da família. Não é necessário chamar a criança para conversar a respeito, mas sim garantir que quando ela quiser falar ou perguntar algo concernente à pessoa querida que faleceu ela tenha alguém da confiança dela, uma figura de apego, para responder suas dúvidas, alguém que tenha disponibilidade para ouvir e assegure que ela terá o tempo que for necessário para elaborar o seu luto.

 Caso os adultos se encontrem fragilizados e não tenham condições de dar suporte à criança se faz necessário apoio psicológico profissional. O psicólogo através de testes com jogos vai diagnosticar a tolerância à frustração, adequação à realidade e a capacidade simbólica. A criança nem sempre expressa verbalmente suas angústias. Portanto é necessário sempre e em todo tempo orientar as crianças de forma verdadeira e sincera pois são capazes de compreender e trabalhar bem seu luto desde que seguras e bem apoiadas.

Bibliografia

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São Paulo; Martins Fontes.
Martin H. Teicher et al. Developmental neurobiology of childhood stress and trauma
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PAIVA, Lucélia Elizabeth. A Arte de Falar da Morte para Crianças:
A Literatura Infantil como Recurso para Abordar a Morte com
Crianças e Educadores. São Paulo: Ideias & Letras, 2011.
TORRES, W. A Criança Diante da Morte. São Paulo: Casa do Psicólogo, 1999.
WORDEN, J. W. Terapia do Luto — Um manual para o profissional de saúde mental. 2.ª ed.
Trads. M. Brener & M. R. Hofmeister. Porto Alegre: Artes Médicas, 1998.
ZAVASCHI , M. L. S., SAT LER, F., POESTER, D., VA RGAS, C. F., PIAZ ENSKI, R. et al. (2002).
Associação entre trauma por perda na infância e depressão na vida adulta.
Revista Brasileira de Psiquiatria, 24 (4), p. 189-195.

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Um novo olhar sobre “automatismo” do médico.

A sexta-feira à noite no pronto-socorro é exatamente como você imagina.

Ela começa devagar: uacaf21_43695b258f1849538c45b069637e4814m homem de meia idade com pneumonia; uma idosa com infecção urinária que a faz delirar. Então chegam dois ataques cardíacos ao mesmo tempo, seguidos por um motorista bêbado com a cabeça sangrando e metade das costelas fraturada. À meia-noite, eis que chegam algumas moças embriagadas de uma festa de despedida de solteira que, podemos assumir, não correu como deveria.

Em meio ao caos, saio para cumprimentar um senhor magro, calmamente deitado em uma maca no corredor. Dou uma olhada em seu prontuário e exames anteriores: seu câncer de próstata resiste a vários tratamentos com quimioterapia; a coluna vertebral está tomada por tumores e ele tem vomitado tudo o que come ou bebe há semanas. Não consegue mexer o lado esquerdo do corpo depois de um derrame recente.

Ele dá um sorriso meio torto, mas simpático. “Não está sendo o melhor mês da minha vida.”

“Sinto muito.”

Pergunto sobre os sintomas, quando começaram, o quanto pioraram. Ele me pergunta onde me formei e se eu tenho uma namorada. Pergunto se está tonto e se há sangue nas fezes. Ele diz que emigrou da Grécia há exatos 50 anos. Ganhara uma bolsa no MIT e estudou Engenharia Elétrica. Lá, conheceu a esposa – “uma cozinheira fantástica” – e abriu sua primeira empresa.

Agora, décadas depois, está sozinho em um pronto-socorro lotado, sexta à noite – a esposa morreu, os dois filhos estão no exterior –, e uma enfermeira o visita uma vez por semana em casa para ajudá-lo com alguns medicamentos e para se certificar que os vários tubos saindo do seu corpo não estão infectados.

Pergunto quando seu intestino funcionou pela última vez.

“Filho, estou morrendo. Estou sozinho. Um dia você vai saber que uma boa morte é muito mais que a frequência do funcionamento do intestino.”

Eu paro.

Pessoas e não apenas pacientes

Em muitas coisas sou melhor hoje do que quando comecei minha jornada para me tornar um médico, há mais de dez anos, mas acho que compreender os pacientes como pessoas e vê-los no contexto de suas vidas longas, belas e bagunçadas não é uma delas.

Os médicos são treinados, primeiro, para diagnosticar, tratar e curar – e segundo, para consolar, aliviar e acalmar. O resultado é uma perda lenta da visão, uma incapacidade de perceber quem e o que as pessoas são além de pacientes que vemos no hospital.

Quando adquirimos habilidades novas e mais técnicas, começamos a desvalorizar o que tínhamos antes de começar: compreensão, empatia, imaginação. Vemos os pacientes usando os trajes hospitalares e meias antiderrapante em vez de jeans e bonés de beisebol e treinamos nossos olhos para ver as assimetrias, erupções cutâneas e vasos sanguíneos, ao mesmo tempo em que os desprogramamos para perceber inseguranças, alegrias e frustrações.

Quando um grande volume de dados, o consenso e os algoritmos de tratamento permeiam a medicina, pequenos gestos de bondade e espontaneidade – o equivalente à atenção de segurar uma porta aberta e puxar uma cadeira – caem no esquecimento.

Mas, no final, todo tratamento é feito no nível do indivíduo. Podemos aprender mais sobre as preferências ou a tolerância ao risco do paciente particular quando explicamos os prós e os contras de um exame ou procedimento específico, mas uma compreensão robusta e holística precisa de uma apreciação mais profunda de “Quem é essa pessoa com quem estou falando?”.

Um olhar além do sofrimento

Na Grã-Bretanha, um corpo de pesquisa pequeno, mas cada vez mais significativo, descobriu que permitir que os pacientes contem suas histórias de vida é benéfico para ambos os lados. A pesquisa – focada principalmente em pacientes mais velhos e outros residentes de instituições de tratamento – sugere que fornecer um relato biográfico pode ajudá-los a compreender suas atuais necessidades e prioridades e permite que os médicos desenvolvam relacionamentos mais próximos com eles, pois podem ver com clareza “a pessoa por trás do paciente”.

Recentemente, nos Estados Unidos, o Medicare começou a pagar os médicos para que falem com seus pacientes sobre o planejamento de fim de vida. Essas conversas permitem que os pacientes discutam e explorem suas preferências sobre uma série de intervenções médicas complexas, incluindo testes clínicos, transferências para a UTI, uso de respiração mecânica ou tubos de alimentação e o desejo de morrer em casa ou no hospital.

Essas discussões também podem se beneficiar de uma abordagem biográfica, na qual os pacientes seriam capazes de elaborar sobre o que é e o que sempre foi mais importante em suas vidas. Para melhor atendê-los, precisamos ver não só quem eles são, mas também quem eles eram, e em última análise, quem esperam se tornar no fim da vida.

O quanto seríamos melhores nos diagnósticos, prognósticos e curas se tivéssemos uma compreensão mais abrangente da pessoa à nossa frente? E se víssemos não só o sofrido senhor grego na maca do pronto-socorro, mas também o orgulhoso adolescente cruzando o Atlântico para começar uma nova vida, meio século atrás?

O pronto-socorro é, por natureza, uma arena projetada para a rapidez de raciocínio e ação. Certamente há outros lugares, momentos e circunstâncias mais propícios para se falar sobre metas de atendimento e incursionar pela vida dos pacientes.

Mesmo assim, há sempre um momento de graça e significado em que podemos ajudar os pacientes a encontrar no tempo que lhes resta, um momento que lhes remeta a uma época em que se sentiam mais vivos, mesmo que seja só uma conversa fugaz sobre comida grega e circuitos elétricos em um pronto socorro lotado, no final de uma noite de sexta-feira.

(Baseado no depoimento do Dr. Dhruv Khulla)

*Dr. Dhruv Khullar é médico residente no Hospital Geral de Massachusetts e na Escola de Medicina de Harvard